PROTOCOLO DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS NÁUSEAS Y VÓMITOS POSTOPERATORIOS

Servicios de Cirugía, Farmacia, y Anestesia y Reanimación.
Fecha de elaboración: Mayo 2010.










INDICE




1.-
Definición del problema ………………………………………………………...
3
2.-
Importancia …………...………………………………………………...............
3
3.-
Población diana …………………………………………………......................
3
4.-
Documentación ………………………………………………………………….
3
5.-
Factores de riesgo de NVPO ..………………………………………………...
4
6.-
Estrategias para reducir el riesgo de NVPO durante la intervención quirúrgica
5
7.-
Descripción de fármacos disponibles para la prevención y tratamiento de las NVPO en la guía farmacoterapéutica del Hospital J.M. Morales Meseguer
6
8.-
Manejo farmacológico de las NVPO …………………………………….........
6
9.-
Organización y funcionamiento del protocolo ………………………………..
11
10.-
Sistema de registro ……..………………………………………......................
11
11.-
Evaluación del protocolo ……………………………………………………….
11
12.-
Bibliografía ………………………………………………………......................
12
13.-
Anexos ………………………………………………………............................
13




1. Definición del problema. Las náuseas y vómitos (NVPO) son aquellos que se presentan en los pacientes durante el periodo postoperatorio inmediato, es decir desde que acaba la intervención quirúrgica hasta las primeras 48 horas. Las NVPO son resultados no deseados después de la anestesia o la sedación.


2. Importancia. Las NVPO continúan siendo un problema frecuente en la cirugía; son un factor limitante de la cirugía mayor ambulatoria (CMA) y dificulta la implantación de un sistema de alta precoz en los servicios quirúrgicos de un hospital. Las NVPO pueden aumentar el tiempo de estancia en la unidad de reanimación, aumentar los cuidados de enfermería y el porcentaje de admisiones hospitalarias, todos estos factores se traducen en un posible aumento del coste hospitalario global. Igualmente importante resultan las molestias y la insatisfacción del paciente asociadas a las NVPO1,2. Los pacientes comentan que las NVPO como uno de los eventos indeseables después de una cirugía. Las náuseas y los vómitos postoperatorios pueden retrasar el alta hospitalaria u ocasionar un ingreso no planificado2,3. El objetivo del protocolo es reducir su incidencia.


3. Población diana. La población diana es la formada por los pacientes que van a someterse a una intervención quirúrgica en el Hospital J.M. Morales Meseguer. Dado que la incidencia de este problema es baja en los pacientes intervenidos bajo régimen de anestesia local, regional o raquídea, la población diana será la formada por aquellos pacientes que se van a intervenir bajo anestesia general. La población diana se divide por edad en pediátrica y adulta para la aplicación del protocolo.


4. Documentación. Para la búsqueda de información se priorizó en la búsqueda en Pubmed® de ensayos clínicos aleatorizados y metaanalisis con droperidol. Se realizó de esta manera puesto que el droperidol es un medicamento que se ha vuelto a comercializar en la actualidad y se debía incluir en el protocolo ya existente. El análisis de llos resultados condujo a basar el protocolo en el ensayo clínico aleatorizado publicado por Apfel et al. en 20061. Se eligió este ensayo por que el planteamiento permite obtener una visión completa del uso de los diferentes medicamentos. Como complemento a este ensayo se han utilizado principlamente las Guías de Práctica Clínica publicadas en Anesthesia Analgesia en 20076 y en la Revista Española de Anestesiología y Reanimación en 20062. Se realizó una búsqueda en la base de datos Cochrane3 que ofreció que concluye en la baja efectividad del uso de antieméticos en monoterapia. Para el análisis específico en población pediátrica junto a la Guía de Anesthesia y Analgesia se basó el análisis en el metanalisis publicado por Engelman en Anesthesiology en 20084.


5. Factores de riesgo de NVPO.
El riesgo de presentarse las NVPO dependen de una serie de factores, y la asociación de éstos incrementa asimismo la probabilidad de presentarse esta complicación. (tabla 1)
En niños, (considerada la edad pediátrica hasta 14 años), la incidencia de NVPO es el doble que en adultos. El riesgo se incrementa con la edad, decreciendo después de la pubertad y no hay diferencias entre sexos6.
En adultos, se han identificado como factores de riesgo de NVPO los siguientes:
- sexo femenino, las mujeres tienen entre 2 y 3 veces más posibilidades de sufrir NVPO 4 (I A)2,6
- no tabaquismo, (IV A)2,6
- antecedentes de NVPO previos o de cinetosis; tanto los pacientes con antecedentes de cinetosis, como los que han sufrido episodios eméticos en intervenciones previas son más propensos a padecer NVPO (IV A)2,6
- cirugía de alto riesgo: laparoscopia, mama, cirugía ORL (especificar), cirugía sobre vísceras abdominales y cirugía del estrabismo) (IV B)2,6
- Duración de la cirugía. Cada aumento de 30 minutos en la duración de la intervención quirúrgica incrementa el riesgo de NVPO en un 60% (IV A)2,6
Se estima que en los pacientes con riesgo bajo (0-1) la incidencia de NVPO es cercana al 20%. En pacientes con riesgo moderado (2), la probabilidad de NVPO es aproximadamente del 40%; y en los pacientes de alto riesgo (3-4 y niños) la probabilidad de NVPO llega hasta el 70 – 80%6.


Clasificación del riesgo de NVPO en anestesia
Adultos
SEXO FEMENINO (1)


R. BAJO (0-1)

NO FUMADOR/OBESIDAD (1)


R. MODERADO (2)

NVPO/CINETOSIS (1)


R. ALTO (3-4)

CIRUG. ALTO RIESGO (1)
(>2h, ORL, mama, abdominal...)







Niños
EDAD > 3 AÑOS (1)


R. BAJO (0-1)

CIRUGÍA > 30 MINUTOS(1)


R. MODERADO (2)

NVPO/CINETOSIS (1)


R. ALTO (3-4)

CIRUG. ALTO RIESGO (Estrabismo) (1)






6. Estrategias para reducir el riesgo de NVPO durante la intervención quirúrgica.
En general, los factores dependientes del paciente y del procedimiento quirúrgico son fijos, y sólo se pueden reducir las NVPO modificando la técnica anestésica y el manejo postoperatorio, o empleando alguno de los agentes antieméticos.
Así, las estrategias recomendadas para reducir el riesgo de NVPO durante la intervención quirúrgica son las siguientes:
- Utilizar anestesia regional frente a general cuando el procedimiento quirúrgico lo permita (III A)2,6
- Utilizar Propofol frente a Óxido nitroso y/o anestésicos volátiles (I A)2,6
- Suplemento de oxígeno intra y postoperatorio (III B)2
- Adecuada hidratación del paciente (III A)2,6
- Minimizar el uso de opioides y asociar analgésicos no opioides (IV A)2,6
- Minimizar el uso de Neostigmina (II A) 2,6
- Evitar la movilización brusca del paciente en el postoperatorio inmediato.
- Descomprimir el estómago mediante una sonda nasogástrica cuando se sepa o se sospeche dilatación o distensión gástrica8.
Si se presentan NVPO durante el periodo postoperatorio, antes de aplicar medidas farmacológicas se debe revisar los siguientes aspectos:
- Comprobar si lleva pautados analgésicos opioides pues una sobredosificación de éstos hace inútil cualquier estrategia de tratamiento de NVPO.
- Descartar íleo mecánico que justifique la presentación de NVPO.


7. Descripción de fármacos disponibles para la prevención y tratamiento de las NVPO en la guía farmacoterapéutica del Hospital J.M. Morales Meseguer. (ver Anexo I)
Cabe resaltar la menor efectividad del Drooperidol en hombres respecto a mujeres. Así como prestar especialatención en los posibles efectos cardiológicos de este medicamento1.
En el protocolo existen dos medicamentos sin indicación expresa para las náuseas y vómitos postoperatorios, Dexametasona y Propofol. En el consentimiento informado previo a la intervención al paciente se le informa acerca del proceso y su tratamiento.


8. Manejo farmacológico de las NVPO
a. En adultos
Según la clasificación vista en el punto 4, la profilaxis y el tratamiento variará según el paciente sea de alto, moderado o bajo riesgo de emesis. De acuerdo al cálculo del Número de Pacientes Necesario a Tratar (NNT) derivado del ensayo clínico realiado por Apfel et al.1 las diferentes medidas para reducir la incidencia de NVPO se ordenan de la siguiente manera:


PROFILAXIS NVPO
- En los pacientes con bajo riesgo no se aplicará profilaxis farmacológica.
- En los pacientes con moderado riesgo se administrará Dexametasona 4 mg iv en la inducción anestésica.
- En los pacientes con alto riesgo, se administrará como Dexametasona 4 mg en la inducción anestésica + Ondansetron 4 mg al final de la cirugía.
TRATAMIENTO NVPO < 6 horas de Intervención
- En los pacientes con bajo riesgo se administrará Ondansetron 4 mg. iv.
- En los pacientes con moderado riesgo se administrará Ondansetron 4 mg. iv.
- En los pacientes con alto riesgo, se administrará Droperidol 0,625 mg (es posible repetir esta administración) o como segunda opción *Prometazina 5-10 mg iv (es posible repetir esta administración).
TRATAMIENTO NVPO > 6 horas de Intervención
- Se trata a todos los pacientes con la misma escala:
- 1ª opción: Ondansetrón 4 mg
- 2ª opción: Droperidol 0,625 mg (es posible repetir la dosis)
- 3ª opción: *Prometazina 5-10 mg iv (es posible repetir la dosis)7
- 4ª opción: *Propofol 20 mg5


El uso de metoclopramida c/8 h queda como posible profilaxis postoperatoria opcional recomendada principalmente en cirugía abdominal.
En pacientes que no han recibido profilaxis y se presentan NVPO se actuará de acuerdo a la escala indicada en pacientes de bajo riesgo.
La combinación de la Terapia farmacológica y la optimización de los factores de riesgo quirúrgicos se aprecian en conjunto en el siguiente algoritmo.


*La utilización de Prometazina, por sus efectos secundarios, se recomienda su utilización en la unidad de Reanimación o bajo supervisión cercana. Parar administración si el paciente refiere dolor en extremidad de administración.
Administración IV Directa: diluir dosis10ml SF0,9%
Perfusión: Diluir 50-10ml SG5% SF0,9% en 30-60 min
* La utilización de propofol se debe realizar en la Unidad de Reanimación




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b. En niños
- En niños, ya que se presenta con frecuencia un episodio aislado de vómito sin repercusión clínica, se debe iniciar el tratamiento farmacológico si se presentan los vómitos de forma repetida o impiden el inicio de la ingesta oral.
PROFILAXIS
- En niños con bajo riesgo no se administrará profilaxis antiemética.
- En niños con riesgo medio y alto se administrará Dexametasona 0.05-0,1 mg/Kg en la inducción anestésica
TRATAMIENTO NVPO < 6 horas de Intervención
- En niños de bajo riesgo si se presentan NVPO se administrará Dexametasona 0.1 mg/Kg + Ondansetron 0.1 mg/Kg.
- En niños de medio y alto riesgo que han recibido Dexametasona y Ondansetrón el treatamiento es Droperidol 5-35 mcg/kg. En caso de precisar rescate se administra *Prometazina 0,25-1mg/kg/4-6h (Dmáx 25mg)9
TRATAMIENTO NVPO > 6 horas de Intervención
- Se trata a todos los pacientes a partir de la misma escala:
1ª opción: Ondansetrón 0,1 mg/kg
2ª opción: Droperidol 5-25 mcg/kg
3ª opción: *Prometazina 0,25-1mg/kg/4-6h (Dmáx 25mg)9


El uso de metoclopramida c/8h queda como posible profilaxis postoperatoria opcional recomendada principalmente en cirugía abdominal.
En pacientes que no han recibido profilaxis y se presentan NVPO se actuará de acuerdo a la escala indicada en pacientes de bajo riesgo.
La combinación de la Terapia farmacológica y la optimización de los factores de riesgo quirúrgicos se aprecian en conjunto en el siguiente algoritmo.


*La utilización de Prometazina, por sus efectos secundarios, se recomienda su utilización en la unidad de Reanimación o bajo supervisión cercana. Contraindicado en menores de 2 años.
Parar administración si el paciente refiere dolor en extremidad de administración.
Administración IV Directa: diluir dosis10ml SF0,9%
Perfusión: Diluir 50-10ml SG5% SF0,9% en 30-60 min


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9. Organización y funcionamiento del protocolo
El protocolo va dirigido a los profesionales sanitarios que atienden a los pacientes que son sometidos a una intervención quirúrgica, enfermería de planta, quirófano y reanimación, servicio de farmacia, anestesiólogos y cirujanos. La prescripción de fármacos debe ser realizada por los facultativos encargados de la atención del paciente en cada momento y la administración de los mismos por los facultativos o el personal de enfermería.
10. Sistema de registro
Cuando se presenten las NVPO en la planta de hospitalización, debe registrarse en la hoja de Observaciones de Enfermería (MM.182) y en la hoja de Evolución Clínica (MM.33). Si se presentan en Reanimación en la Hoja de Recuperación Postanestésica (MM.123 y MM.124)
La prescripción de medicación de profilaxis o tratamiento deberá quedar registrada en las Órdenes de tratamiento (MM.62), cuya copia deberá remitirse al Servicio de Farmacia para su dispensación, Hoja de registro anestésico (MM.122) o en la Hoja de Recuperación Postanestésica (MM.123 y MM.124)
11. Evaluación del protocolo
El protocolo deberá evaluarse al año de su implantación. Los datos que deben ser recogidos son :
§ cumplimiento del protocolo por parte de los profesionales implicados.
§ incidencia de NVPO en los pacientes que lo han seguido y en los que no.
§ Efectos adversos de las medidas y fármacos utilizados en el protocolo.
§ Efecto de la implantación del protocolo sobre el coste de los fármacos utilizados, la estancia hospitalaria y la conversión de los pacientes de CMA a ingreso convencional.
La revisión del protocolo en su conjunto y actualización, de acuerdo con la evidencia disponible en cada momento, deberá realizarse con una frecuencia de dos años.


12. Bibliografía

1. Apfel C.C., Korttila K., Abdalla M., Kerger H., et al. A Factorial Trial of six Interventions for the Prevention of Postoperative Nausea and Vomiting, The New England Journal of Medicine. Boston: Jun 10, 2004. Vol. 350, Iss. 24; pg. 2441, 11 pgs


2. Bel Marcoval I., Gambús Cerrillo P., Estratificación del riesgo, profilaxis y tratamiento de las náuseas y vómitos postoperatorios, Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2006; 53: 301-311


3. Carlisle JB, Stevenson CA, Fármacos para la prevención de náuseas y vómitos postoperatorios, La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2


4. Engelman E., Salengros J.C., Barvais L., How Much Does Pharmacologic Prophylaxis Reduce Postoperative Vomiting in Children?, Anesthesiology 2008 109:1023–35


5. Fujii Y, Itakura M., Comparison of propofol, droperidol, and metoclopramide for prophylaxis of postoperative nausea and vomiting after breast cancer surgery: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study in Japanese patients, Clin Ther. 2008 Nov;30(11):2024-9.


6. Gan T.J., Meyer T.A., Apfel C.C. et al, Society for Ambulatory Anesthesia Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting, Anesth Analg 2007;105:1615–28.


7. Habib AS, Gan TJ, The effectiveness of rescue antiemetics after failure of prophylaxis with ondansetron or droperidol: a preliminary report, J. Clin. Anesth. 2005 Feb;17(1):62-5.


8. Lerman J Surgical and patient factors involved in postoperative nausea and vomiting. Br J Anaesth 1992; 69 (Supl 1): 24S-32S


9. Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Manual de Prescripción Pediátrica. 14a ed. Hudson, OH: Lexi-Comp., 2007:1305-1308.